流产到一半还能“塞回去”?美国拟推广“逆转流产”惹争议

QR9O 发布

QR9O

目前美国有 6 个州规定,医生在开出药物流产处方时必须告知患者可以“逆转流产”,即中止药物流产进程而继续怀孕。美国医学会(AMA)主席评论,这样的法律“事实上在强迫医务工作者为患者提供错误或有误导性的、没有证据或科学支持的信息。”

美国的部分州已经立法要求医生在开具药物流产处方时告知患者,药物流产过程可以被中途逆转。这一举措引发了许多医学专业人士的强烈反对。一项研究试图评估这种做法的安全性和有效性,却造成三名被试大出血,不得不提前结束。

研究通讯作者、来自加州大学戴维斯分校医学院的妇科医生 Mitchell D. Creinin 指出,这项被中止的研究说明了反堕胎法案的危险,它可能促使女性转向错误的信息和未经许可的治疗方案。

什么是“逆转流产”?

药物流产通常用于妊娠 9 周以内的孕妇,需要由医生开具处方并指导用药。患者先口服米非司酮,一段时间后口服或阴道放置米索前列醇。米非司酮能使体内孕酮水平下降,胚胎组织坏死脱离,中止妊娠过程;而米索前列醇是一种合成前列腺素,能促使子宫收缩,诱发流产。据统计,2017 年美国有 39% 的人工流产通过这种方式进行。

反堕胎团体宣称,患者在服下米非司酮后,只要不服下米索前列醇或者使用大剂量的孕酮,就能中止堕胎过程,实现 “逆转流产”(abortion reversal)。这一观点主要基于文献中少量的病例报告,例如 2012 年发表的一篇论文报告,药物流产中止并补充孕酮后,6 人中有 4 人完成妊娠,产下婴儿。但整体而言,相关研究并未得到主流医学观点的支持。 美国妇产科医师学会(ACOG)明确指出: “‘逆转流产’相关的观点没有科学依据,并且不符合临床标准”,并评价那些支持逆转流产的研究在科学上既不够严谨,也不符合伦理。

尽管如此,在反堕胎团体的推动下,2018 到 2019 年美国有 8 个州先后通过相关法律,要求医生在开具药物流产的处方时,必须告知患者“逆转流产“是可行的。

被中止的研究

为了科学地评估“逆转流产”的安全性和有效性,加州大学戴维斯分校医学院 Mitchell D. Creinin 团队设计了一个双盲随机对照试验。他们计划招募 40 名已经选择进行手术流产的患者,让她们先接受药物流产,并且在服用第二片药物的过程中,其中一半人会拿到常规的米索前列醇,另一半人会拿到安慰剂或孕酮。(米非司酮是一种孕酮受体阻断剂,因此有观点认为补充孕酮能够起到拮抗作用。)

但是这项研究并未按计划推进。 3 名接受“逆转流产”的患者发生了大出血,她们一人叫了救护车,一人叫了 911,还有一人就医后接受了输血。这三人中一人拿到了安慰剂,还有两人服用了孕酮。这样的结果完全出乎研究团队的意料,他们立即决定中止试验,尽管此时只招募了 12 名被试。他们在论文中总结:“孕早期患者如果只使用米非司酮,可能面临较高的大出血风险。”

这项研究的早期结论以评论形式在 Contraception 期刊发表,完整的研究论文将在 Obstetrics and Gynecology 1 月刊发表。

从心跳法案到宫外孕“移植”

历史资料表明, 禁止堕胎只会让决心堕胎的妇女寻求非法或不安全的手段。《默沙东医学诊疗手册(医学专业人士版)》写道:“在(人工)流产合法的国家里,流产通常是安全的且并发症少。在世界范围内,13% 孕产妇死亡是因为人工流产。而这绝大多数发生在认为流产是非法的国家中。”

就目前的“逆转流产”相关法律而言,Crenin 指出: “我们的结果足以表明这存在非常严重的安全问题。”但是临床实践面临着诸多复杂的实际问题:究竟有多少人会在药物流产过程中改变主意?应当主动告知患者这种争议性的方案吗?如果患者通过其他渠道了解了“逆转流产”,医生应当提供怎样的建议?

Crenin 与合作者 Melissa J. Chen 在评论中写道:

“提供流产服务的医务工作者可以继续传播米非司酮拮抗(编者注:即用孕酮逆转流产)的观点,也可以帮助患者找到答案。为了给寻求人工流产的患者提供基于循证医学的护理,尤其对于可能改变主意的极少数,后一种选择才是更加积极的姿态。

如果患者使用了米非司酮,却在 24 小时后返回,告诉医生她改变了主意,我们该如何告知?孕酮本身是有害的吗?考虑到它在产科学中的广泛应用,答案很可能是否定的。孕酮能否起到米非司酮拮抗的作用?我们不知道,只能告诉患者目前的文献不足以回答这个问题。不使用米索前列醇是否有害,尤其是当患者怀孕超过 49 天的时候?我们也不知道。”

这篇评论中还指出,目前少数在药物流产过程中改变主意的患者更倾向于上网寻求建议,使用实验性质的手段,而不是返回向为她提供流产的医生护士求助。

“逆转流产”仅仅是美国反堕胎趋势的一个缩影。如今佐治亚州、密苏里州和俄亥俄州已经通过“心跳法案”(Heartbeat Bill),要求禁止怀孕 6 周(或 8 周)以上的堕胎;而阿拉巴马州几乎全面禁止了堕胎,除非妊娠对母亲的生命或重要身体机能造成威胁。2019 年 12 月,俄亥俄州还在讨论一项法案,要求医生将被移除的宫外孕胚胎植入子宫里,使其继续生长发育。这一举措也遭到了强烈抗议。BMJ 一篇评论文章断言,这项 医学操作并不存在——尽管大多数宫外孕患者确实希望设法保住胎儿,但医学对此无能为力。由于宫外孕破裂可能导致昏厥或失血性休克,严重时将危及生命,目前主要的干预措施是手术切除。

针对“逆转流产”法案,美国医学会(AMA)主席 Patrice A. Harris 对《华盛顿邮报》指出,这样的法律 “事实上在强迫医务工作者为患者提供错误或有误导性的、没有证据或科学支持的信息。”她说:“对于一切限制我们与患者坦诚交流,探讨他们的健康状况、卫生服务或替代治疗方案的法律法规,我们都会提出反对。”

由于医疗团体的反对,俄克拉荷马州和北达科他州目前已经撤回了“逆转流产”相关法律,但爱达荷州等 6 个州仍然支持“逆转流产”。